Vragenlijst

Naam(verplicht)

Voornaam(verplicht)

Roepnaam

GEBOORTEDATUM

ADRES

ADRESCODE

LAND

WOONPLAATS

E MAIL ADRES (verplicht)

TELEFOONNUMMER(required)

SKYPE ADRES

Reist U gezamenlijk met een ander persoon ?

janee

Indien ja, is deze persoon valide ?
janee

Wilt U een kamer delen met hem of haar ?

Wilt een 1 persoons kamer ? ( extra toeslag )
janee

MATE VAN HANDICAP

Beleefd vragen wij U ons een uitgebreid beeld te geven wat betreft Uw mogelijkheden en beperkingen.
Bijvoorbeeld , wezenlijke zaken als, kunt U rechtop staan, kunt U lopen, enz enz

Heeft U visuele beperkingen?
janee

Bent U afhankelijk van iemand in uw dagelijkse leven ? Met andere woorden , bent U in staat U zelf te verzorgen zoals douchen , aankleden en toiletgang ?
janee

Kunt U omschrijven welke hulp U nodig heeft ?

ONDERSTEUNING

Bent U afhankelijk van een rolstoel, rollator enz ?
janee

Indien ja, welk van deze hulpmiddelen gebruikt u ?

Als U een standaard rolstoel gebruikt , heeft u daarbij hulp nodig ?
janee

MEDISCHE INFORMATIE

Do you take any medicines?
yesno

If yes, please mention them

Gebruikt U medicijnen ?
janee

Indien ja, noem de medicijnen die U gebruikt.

Bent U afhankelijk van verplegende zorg ?
janee

Indien Ja, beschrijf zo nauwkeurig mogelijk welke zorg U nodig heeft.

AANVULLENDE INFORMATIE

Indien U over aanvullende informatie beschikt die van belang zou kunnen zijn, maar ook in geval van vragen, benodigdheden en opmerkingen, verzoeken wij dit aan ons door te geven.

inspiring-handiholidays-slogan